DBCG-skemaer

DBCG's indberetningsskemaer er tilgængelige på hjemmesiden.

Skemaerne er gemt i pdf-filer (Portable Document Format), som bedst læses og udskrives med Adobe Acrobat Reader version 5.0. Denne version kan hentes gratis fra Adobes websted.

Afdelingerne kan selv kopiere skemaerne eller hente dem fra dette websted. Skemaer kan dog rekvireres hos DBCG´s sekretariat. 

Nogle af skemaerne (f.eks. Flow Sheets) er på flere sider. 

    

Spørgeskema - udfyldes af patient og læge ved kirurgisk afdeling.

Patientskema, 1 side. (20.05.2010)
Co-morbiditet skema, 1 side. (20.05.2010)
   

Mamma- og patologiskemaer

2010 - nye versioner

Mammaskema (1 side. Gældende fra 1. april 2010)(09.07.2010)

2009

Mammaskema (1 side. Skema gældende fra 01. januar 2009)

Patologiskema - Lumpektomi (2 sider inkl. vejledning. Skema gældende fra 01. januar 2009)
Patologiskema - Mastektomi (2 sider inkl. vejledning. Skema gældende fra 01. januar 2009)

Patologiskema - Neoadj. medicinsk behandling, biopsi og sentinel node før behandling (2 sider inkl. vejledning. Skema gældende fra 01. januar 2009) (27.08.2010)
Patologiskema - Lumpektomi efter neoadj. medicinsk behandling (2 sider inkl. vejledning. Skema gældende fra 01. januar 2009)
Patologiskema - Mastektomi efter neoadj. medicinsk behandling (2 sider inkl. vejledning. Skema gældende fra 01. januar 2009)

2007
 
Mammaskema (1 side. Skema gældende fra 1. juli 2007)

Patologiskema - Lumpektomi (2 sider inkl. vejledning. Skema gældende fra 1. januar 2007)
Patologiskema - Mastektomi (2 sider inkl. vejledning. Skema gældende fra 1. januar 2007)

2006 - gamle versioner

Mammaskema (1 side. Skema gældende fra 1. juni 2005)

Patologiskema - Lumpektomi (2 sider inkl. vejledning. Skema gældende fra 1. juni 2005)
Patologiskema - Mastektomi (2 sider inkl. vejledning. Skema gældende fra 1. juni 2005)
 
    

Sentinel Node

Specialskema for Sentinel Node (1 side. Marts 2010)

Skema til indberetning af HER-2 status
Dette skema kan udfyldes elektronisk ved hjælp af Acrobat Reader, hvorefter det skrives ud og indsendes til DBCG's sekretariat.

Strålebehandling

     

Flow Sheet og patientinformationer  

Patientinformation DBCG 2007-d (5 sider, januar 2007)
Flow Sheet DBCG 2007-d, 1. år, serie 1-3, strålebehandling efter kemoterapi (3 sider, inkl. bivirkningskode)
Flow Sheet DBCG 2007-d, 1. år, serie 4-6, strålebehandling efter kemoterapi (2 sider)
Flow Sheet DBCG 2007-d, 1. år, 2.-4. kvartal, strålebehandling efter kemoterapi (2 sider)
Flow Sheet DBCG 2007-d, 2.-10. år (1 side)


Patientinformation DBCG 2007-d,t (5 sider, januar 2007)
Patientinformation DBCG 2007-d,t.Tilllæg (4 sider, januar 2007)
Flow Sheet DBCG 2007-d,t, 1. år, serie 1-3, strålebehandling efter kemoterapi (3 sider, inkl. bivirkningskode)
Flow Sheet DBCG 2007-d,t, 1. år, serie 4-6, strålebehandling efter kemoterapi (2 sider)
Flow Sheet DBCG 2007-d,t, 1. år, 2.-4. kvartal, strålebehandling efter kemoterapi (2 sider)
Flow Sheet DBCG 2007-d,t, Trastuzumab, behandling 1-9 (1 side)
Flow Sheet DBCG 2007-d,t, Trastuzumab, behandling 10-17 (1 side)
Flow Sheet DBCG 2007-d,t, 3.-10. år (1 side)

SOLE BIG1-07
 
Registreringsskema (2 sider) (19.11.09)
Flow-sheet, Regime 1, letrozol i 5 år: 1.-5. år, forside (1 side) (23.08.10)
Flow-sheet, Regime 1, letrozol i 5 år: 1.-5. år, bagside (1 side) (02.07.10)
Flow-sheet, Regime 2, intermitterende letrozol i 5 år: 1.-5. år, forside (1 side) (23.08.10)
Flow-sheet, Regime 2, intermitterende letrozol i 5 år: 1.-5. år, bagside (1 side) (02.07.10)
Flow-sheet, 6.-15. år, forside (1 side) (09.09.09)
Flow-sheet, 6.-15. år, bagside (1 side) (09.09.09)

Deltagerinformation, 8 sider (14.01.10)
Samtykkeerklæring og fuldmagt, 3 sider (14.01.10)
Forsøgspersonens rettigheder, 1 side (12.01.10)
   

DBCG 07-REAL

DBCG 07-READ

Inklusionsskema (randomisering) (1 side, 12.02.2010)

Flow Sheet DBCG 07-READ. Regime 1: EC->DOC, 1. år, serie 1-3 (3 sider, 24.06.2009)
Flow Sheet DBCG 07-READ. Regime 1: EC->DOC, 1. år, serie 4-6 (3 sider, 24.06.2009)
Flow Sheet DBCG 07-READ. Regime 2: DOC + CYKLO, 1. år, serie 1-3 (3 sider, 24.06.2009)
Flow Sheet DBCG 07-READ. Regime 2: DOC + CYKLO, 1. år, serie 4-6 (3 sider, 24.06.2009)
Flow Sheet DBCG 07-READ. Regime 1 og 2 1. år 2.-4. kvartal (3 sider, 24.06.2009)

Flow Sheet DBCG 2007-b,t og DBCG 07-READ, Trastuzumab, behandling 1-9 (1 side, 29.02.2008)
Flow Sheet DBCG 2007-b,t og DBCG 07-READ, Trastuzumab, behandling 10-17 (1 side, 25.01.2008)

Patientinformation (7 sider, 07.04.2010)
Samtykkeerklæring (1 side, 16.10.2009)
Bivirkningsskema for patienter (1 side, 19.08.2009)
TOP2A analyse i READ (1 side, 07.04.2010)
Patologiformular til TOP2A (1 side, 13.04.2010)

    
DBCG 04-NICE

DBCG 05-C/FEM 345

DBCG 05-C/FEM 345, Flow Sheet Regime A, Letrozol i 5 år (2 sider)
DBCG 05-C/FEM 345, Flow Sheet Regime B, Tamoxifen i 2 år + Letrozol i 3 år (2 sider)
 

DBCG 06C/FACE

Patientinformation  (7 sider)
DBCG 06C/FEM 345D2411, Registreringsskema (2 sider)
DBCG 06C/FEM 345D2411, Flow Sheet, Regime 1, Letrozol i 5 år (2 sider)
DBCG 06C/FEM 345D2411, Flow Sheet, Regime 2, Anastrozol i 5 år (2 sider)
   

DBCG 05H

Patientinformation og samtykkeerklæring (4 sider)
DBCG 05H, Inklusionsskema (1 side)
DBCG 05H, Flow Sheet, Trastuzumab, behandling 1-9 (1 side)
DBCG 05H, Flow Sheet, Trastuzumab, behandling 10-17 (1 side)
DBCG 05H, Flow Sheet 3.-10. år, regnet efter operation (1 side)
 

DBCG ALTTO

DBCG ALTTO, Inklusionsskema (2 sider)
DBCG ALTTO, Flow Sheet, Regime 1, Trastuzumab, uge 0-24 (1 side)
DBCG ALTTO, Flow Sheet, Regime 1, Trastuzumab, uge 27-51 (1 side)
DBCG ALTTO, Flow Sheet, Regime 2, Lapatinib, uge 0-24 (1 side)
DBCG ALTTO, Flow Sheet, Regime 2, Lapatinib, uge 27-51 (1 side)
DBCG ALTTO, Flow Sheet, Regime 3, Trastuzumab efterfulgt af Lapatinib, uge 0-7 (1 side)
DBCG ALTTO, Flow Sheet, Regime 3, Trastuzumab efterfulgt af Lapatinib, uge 8-24 (1 side)
DBCG ALTTO, Flow Sheet, Regime 3, Trastuzumab efterfulgt af Lapatinib, uge 27-51 (1 side)
DBCG ALTTO, Flow Sheet, Regime 4, Trastuzumab + Lapatinib, uge 0-24 (1 side)
DBCG ALTTO, Flow Sheet, Regime 4, Trastuzumab + Lapatinib, uge 27-51 (1 side)
DBCG ALTTO, Flow Sheet, Regime 1-4, 2.-10. år (1 side)
 

SBG 2000-1

Off Study

Lokoregionalt recidiv

Klinisk skema (1 side)
Patologiskema (2 sider)

    

HERNATA

CRF til brug på danske afdelinger (Sidst opdateret 7. januar 2007)
CRF til brug på svenske afdelinger (Sidst opdateret 7. januar 2007)
CRF til brug på norske afdelinger (Sidst opdateret 1. maj 2005)

   

DCIS, LCIS

Mammaskema,DBCG 2010 - IN SITU (1 side. Gældende fra 1. april 2010)(12.05.2010)

Skemaer vedr. Genetisk udredning og kontrol

Anmodning om familienummer (1 side)
Familieskema (1 side)
Personskema (1 side)
Screening for c. mammae (1 side)
Gynækologi (2 sider)
Off Study, for c. mammae (1 side)
Off Study, for gynækologisk cancer (1 side)
Spørgeskema vedr. hormoner (2 sider)

    

Skemaer vedr. MR-scanning af BRCA1og BRCA2 genmutationsbærere

Samtykkeerklæring (1 side)

Screening for cancer mammae (1 side)